Technologie laser fractionnaire: un compromis entre efficacité et sécurité

26 août 2020

Aujourd'hui, dans les entrepôts de dermatocosmétologie modernes, il existe de nombreuses méthodes pour corriger diverses imperfections esthétiques de la peau - exfoliation chimique, dermabrasion mécanique, revêtement au laser, microdermabrasion, plastiques de contour. Cependant, de nouvelles directions et technologies dans l'industrie de la beauté évoluent et s'améliorent constamment. p>

Cette tendance est particulière pour les méthodes matérielles, en particulier pour la médecine laser. L'utilisation des lasers, d'abord en dermatologie, puis en cosmétologie, a connu une période impressionnante. Même depuis l'avènement de l'une des plus récentes méthodes de traitement au laser - la phototrolyse sélective - cela fait plus de 25 ans. Les pionniers dans ce sens, les Américains RR Anderson et JA Parrish, ont déterminé le sort des lasers fractionnés en médecine, les rendant indispensables dans le traitement esthétique des imperfections cutanées telles que les hémangiomes capillaires. Taches de raisin de Porto, hypertrichose, tatouages, rosacée, troubles de la pigmentation, photosynthèse, rides, etc.

Techniques modernes de remodelage de la peau

Nous vivons à une époque où plus de personnes vivent jusqu'à la vieillesse qu'auparavant. Et comme beaucoup d'entre eux continuent de mener une vie active, l'un des problèmes les plus importants de la médecine esthétique est la lutte contre le vieillissement cutané.

La chirurgie plastique permet de rajeunir la forme du visage en éliminant l'excès de peau. Cependant, dans le même temps, la peau change toujours avec le temps (vieillissement lié à l'âge) ou des facteurs externes (photos). Il est également important que la plupart des patients souhaitent paraître plus jeunes sans chirurgie.

Dans ce cas, quelles méthodes devraient être utilisées pour affecter la peau et que devrait-il se passer pour un véritable rajeunissement?

Toutes les méthodes qui peuvent être utilisées pour améliorer l'apparence de la peau sont combinées par un principe: elles appliquent un effet traumatique sur la peau, provoquant une fibrose, qui à son tour provoque une tension et une compaction.

Actuellement, la dermatocosmétologie utilise trois principaux types d'effets de remodelage de la peau, notamment:

stimuli chimiques - exfoliation chimique avec des acides (trichloroacétique, glycolique, etc. );
stimuli mécaniques - dermabrasion mécanique, microdermabrasion, mésothérapie, charges, division des aiguilles;
stimulation thermique - ablation au laser, thermolifting utilisant un laser et une source lumineuse à large bande, élévation de fréquence radio, méthode fractionnée.

Stimuli chimiques

Historiquement, l'exfoliation acide (exfoliation) était la première méthode de rajeunissement de la peau. Le principe de l'exfoliation est une destruction partielle (comme une exfoliation superficielle) ou presque complète (comme une exfoliation moyenne et profonde) de l'épiderme, endommageant la structure des fibroblastes et du derme. Ces dommages activent la réaction inflammatoire (plus forte est la quantité d'autodestruction), qui conduit à la production de collagène supplémentaire dans la peau.

Cependant, pour obtenir les résultats souhaités, l'exfoliation doit se faire au détriment de l'épiderme. Les expériences de brûlures ont induit en erreur de nombreuses personnes, qui auraient "prouvé" que l'épiderme est un organe auto-renouvelable qui récupère rapidement des zones endommagées. Dans ce cas, l'exfoliation jusqu'à un certain temps devient plus agressive sur l'épiderme (par exemple, exfoliation phénolique profonde), jusqu'à ce que finalement les problèmes accumulés fassent réaliser aux experts cette méthode diabolique qui conduit finalement à un amincissement de la peau.

Les partisans de l'exfoliation profonde ignorent les problèmes qui surviennent. Leur essence est qu'en raison de la destruction du derme papillis et d'une mauvaise nutrition, l'épiderme devient plus mince et le nombre de cellules dans la couche épineuse diminue considérablement par rapport à ce qui était précédemment pelé. La diminution de la fonction de barrière de la couche cornée entraîne une diminution de l'hydratation cutanée. (Ainsi, presque tous les patients après une exfoliation prolongée connaissent une sécheresse cutanée sévère) Dans le même temps, l'introduction dans des pratiques de peau plus claire (utilisant de l'acide trichloracétique et des fruits) n'a pas répondu à leurs attentes pour resserrer efficacement la peau.

Stimulation mécanique

De la méthode de stimulation mécanique des changements de culture sur la peau, la dermabrasion à l'aide d'un outil rotatif (avec une vitesse v; couteau rotatif jusqu'à 100 000 tr / min) nécessite une attention particulière. Actuellement, des appareils Schumann-Schreus modernes sont utilisés (allemand)

Cette méthode ne peut être utilisée que dans les hôpitaux chirurgicaux, car cette procédure nécessite une anesthésie, un traitement postopératoire de la surface de la plaie, des toilettes spéciales pour les yeux et la bouche, ainsi qu'un appareil pour nourrir le patient (en raison du fait qu'un œdème postopératoire important se produit 2-3jours après l'intervention compliquent l'ouverture des yeux et de la bouche).

Cette méthode est très efficace, mais, malheureusement, avec la dermabrasion mécanique, il existe un risque élevé de complications telles que:

hyperémie postopératoire;
l'apparence de la zone de dépigmentation due à la destruction des mélanocytes lorsque le couteau pénètre dans la membrane basale;
infection de la surface de la plaie;
cicatrices (si le couteau est trop profondément immergé dans la peau)

Tout ce qui précède a déterminé l'utilisation limitée de cette méthode dans la pratique clinique.

Stimulation thermique

Remodelage ablatif</ strong>

Depuis la fin des années 1980, les lasers sont utilisés pour rajeunir la peau grâce à une élimination des tissus par couche (ablation) [4]. L'élimination de la couche superficielle de la peau avec un faible traumatisme à l'aide d'un laser au dioxyde de carbone stimule sa propre synthèse de collagène, dont la quantité augmente plusieurs fois après la procédure. Puis réorganisez progressivement.

Le plus efficace est l'utilisation de lasers CO2, lorsqu'ils sont exposés à des effets thermiques profonds sur toutes les couches du derme, qui sont indiqués extérieurement par l'effet tenseur de la peau. Cette méthode est appelée «dermabrasion laser», ou «réémergence laser», et en termes d'efficacité ne peut être comparée aux autres méthodes de rajeunissement de la peau disponibles à l'époque (Fig. 1).

Figure. 1. Schéma laser de surface laser naturel (laser dermabrasion)
Cependant, les lasers CO2 entraînent également un grand nombre de complications. De plus, d'autres études montrent que l'effet profond sur le derme stimule la formation de tissu fibreux dans une plus grande mesure que celui qui contribue à la nouvelle synthèse du collagène normal orienté [5]. La fibrose croissante peut rendre la peau naturellement pâle. Le collagène synthétisé après traitement est réabsorbé au bout de quelques années, comme le collagène formé sur la cicatrice. À la suite de l'amincissement de l'épiderme causé par l'atrophie de la couche papillaire du derme, de fines rides commencent à apparaître sur la peau. En raison de la faible fonction de barrière de la couche cornée, le niveau d'hydratation cutanée diminue et elle semble atrophique.

Laser grenat-erbium Erbium-aluminium-yttrium apparaît plus tard. Avantages des lasers à l'erbium tels que les profondeurs de pénétration de la chaleur superficielles (les lasers à l'erbium pénètrent jusqu'à une profondeur de 30 μm, les lasers au CO2 - jusqu'à 150 μm) et (par conséquent) un risque plus faible de brûlures et de carbonatation des tissus, ainsi que des prix relativement bas (par rapport aux lasers au dioxyde de carbone), attirant l'attention de nombreux experts du monde entier.

Cependant, au fur et à mesure que l'expérience de travail avec ces deux types d'assemblages s'accumule, l'opinion des experts est grandissante que les lasers CO2 sont plus efficaces [6]. Bien qu'il y ait un effet négatif de la dermabration au laser au dioxyde de carbone décrite ci-dessus, la méthode initetap est nécessaire pour la correction des cicatrices d'acné. En outre, il peut être considéré comme une alternative au raffermissement chirurgical de la peau - de toutes les méthodes de remodelage, seule l'exposition aux lasers CO2 peut en fait provoquer un rétrécissement du collagène avec un effet lifting clinique visible.

Le problème avec toutes les méthodes décrites ci-dessus est qu'elles "sacrifient" souvent, c'est-à-dire qu'elles endommagent considérablement l'épiderme. Pour rajeunir votre peau et paraître vraiment jeune, vous avez besoin d'un épiderme parfait avec des papilles de derme naturelles, une bonne hydratation, une couleur de peau normale et une élasticité. L'épiderme est un organe hautement spécialisé très complexe, jusqu'à 200 microns d'épaisseur, qui est notre seule défense contre les effets de facteurs environnementaux négatifs. Par conséquent, quoi que nous fassions pour rajeunir la peau, nous devons nous assurer que l'architecture sous-jacente n'est jamais endommagée.

Ce concept contribue à l'émergence d'une technologie de remodelage cutané non ablatif.

Remodelage non ablatif</ strong>
Les dispositifs les plus courants pour le remodelage cutané non ablatif sont les lasers au néodyme (Nd-YAG) et à diode, ainsi que les sources lumineuses à large bande (IPL). Le principe de leur action - la phototrolyse sélective - consiste à chauffer et à détruire des structures, contenant des quantités suffisantes de mélanine ou d'oxyhémoglobine. Dans la peau, chacun est une collection de mélanocytes (lentigo, mélasma) et de micro-vaisseaux (télangiectasie). La longueur d'onde émise utilisée dans les lasers non ablatifs correspond au spectre d'absorption maximal de l'oxyhémoglobine ou de la mélanine. Les procédures de traitement au laser non ablatif et IPL sont relativement sûres, la période de récupération est minimale, mais un tel traitement ne supprime que la pigmentation et les défauts cosmétiques vasculaires. Dans ce cas, il y a un certain épaississement de la peau, mais l'effet obtenu n'est pas long.

Techniques de récupération partielle de la peau

La recherche constante de méthodes efficaces et rajeunissantes de rajeunissement de la peau a conduit à l'émergence d'une technologie révolutionnaire - la délivrance de fractions de rayonnement laser. La méthode de rajeunissement de la peau proposée a été spécialement conçue pour surmonter certaines des difficultés ci-dessus. Contrairement aux «méthodes laser ablatives et non ablatives conventionnelles, qui sont conçues pour obtenir des dommages thermiques uniformes sur la peau à une certaine profondeur, la méthode de fracture permet d'obtenir des dommages thermiques microscopiques sélectifs sous la forme de nombreux pôles modifiés et en laissant des zones non affectées autour des micro-lésions. ce. Actuellement, l'industrie produit deux types de lasers fractionnaires: non ablatif et ablatif.
Le premier utilise une fibre optique dopée à l'erbium qui produit un rayonnement à une longueur d'onde de 1550 nm. Les lasers fractionnaires forment sur la peau des milliers et des dizaines de milliers de micro-dommages sous forme de colonnes - zone de traitement microthermique (MLZ) - d'un diamètre de 70-150m de profondeur à 1359 mcm
En conséquence, environ 15 à 35 peaux sont photocopiées dans la zone traitée. Les chromosomes pour les lasers sont de l'eau. La congélation se produit principalement dans les couches inférieures de l'épiderme et du derme. La couche cornée reste intacte car elle contient relativement peu d'eau, ce qui réduit le risque d'infection. La récupération épidermique rapide est due au faible volume des lésions et à la courte distance de migration des kératinocytes. La période de cicatrisation s'accompagne d'un oléœdème modéré et d'une hyperémie, suivis d'une desquamation, apparaissant aux jours 5-7. Les patients ne perdent pratiquement pas d'activité sociale.

Cette technologie - la photothermolyse frotionnelle (FF) - est une méthode de remodelage cutané fractionné non ablative très efficace. Pour obtenir l'effet souhaité, un traitement bien sûr est prescrit. En fonction de l'état clinique, il est recommandé d'effectuer de 3 à 6 procédures avec un intervalle de 4-6 semaines. Comme d'autres méthodes de remodelage cutané non ablatif, le résultat final ne peut être vu que 4 à 8 mois après l'intervention (effet cumulatif).

Dans les cas où un effet plus agressif sur la peau est requis - pour la correction des cicatrices, l'élimination des rides profondes et de l'excès de peau, la méthode d'ablation fractionnée (FA ou ablation cutanée en fractions -FDDA) est utilisée.

Les méthodes d'ablation fractionnée combinent les avantages des lasers CO2 et les principes fractionnaires de la délivrance de rayonnement laser. Contrairement aux lasers CO2 traditionnels, qui éliminent toute la couche superficielle de la peau par couche, l'unité FA forme un grand nombre de microablatifzon (MAL) d'un diamètre allant jusqu'à 300 µm à une profondeur de vapeur de 350 à 1800 µm (Fig. 2).
Par conséquent, au cours de cette procédure, le rayonnement laser pénètre dans les couches profondes de la peau, endommageant la couche supérieure de l'épiderme. En termes d'efficacité, le rajeunissement ablatif fractionné au laser peut être comparé à la chirurgie plastique, c'est la quantité de réapparition du faisceau laser.

Figure. 2. Principes du fonctionnement du laser fractionné ablatif: formation de zones microablatives - MAZ (a); dépendance de la profondeur de la formation MAZ à la puissance du rayonnement laser (b)

Comme dans FF, de 15 à 35% de la peau de la zone traitée est effectivement exposée (dans certains cas, jusqu'à 70%). La récupération après la procédure FA est plus rapide qu'après le revêtement couche par couche. Cela est dû au fait que l'épiderme et la couche cornée restent intacts. Des saignements cutanés ont été observés pendant un certain temps immédiatement après la procédure, mais ont immédiatement cessé (Fig. 3 a, b).

Figure. 3. Récupération cutanée étape par étape après la procédure d'ablation fractionnée: voir dès le traitement (a); tous les deux jours (b); après 5 jours (c); 14 jours (j) après une procédure

$stade de récupération cutanée après une procédure d'ablation fractionnée$

Un certain nombre de microbes sanguinolents apparaissent dans le derme, provoquant le flux de changements complexes menant à la production de nouveau collagène. Une fois le saignement arrêté, il est nécessaire d'éliminer le liquide séreux restant à la surface de la peau. La décharge a été observée dans les 48 heures après la procédure, entraînant une épithélialisation de la zone microablative. Pendant cette période, le patient utilise un agent cicatrisant externe spécial. Commence généralement par 3-4 jours d'exfoliation et le gonflement augmente (Fig. 3 c). Au jour 7, ce phénomène disparaît progressivement et l'érythème reste le seul effet secondaire visible (Fig. 3d). La durée de l'érythème dépend des paramètres d'exposition au laser et des caractéristiques de la vascularisation cutanée. Selon les observations de l'auteur, l'érythème ne dure pas plus de 3 mois.

La perte d'activité sociale du patient après l'intervention d'AF dure de 5 à 10 jours.

Pour éviter les cicatrices et les manifestations de pigmentation post-inflammatoire, des précautions doivent être prises avec la peau. Les cosmétiques décoratifs peuvent être utilisés de 4 à 5 jours. Une condition préalable à de bons résultats est l'utilisation d'au moins 3 mois après une procédure cosmétique de protection solaire avec un niveau de protection élevé (SPF au moins 50). Le risque de pigmentation post-inflammatoire survient chez 20% des patients et est généralement plus élevé chez les patients cutanés Phototype IV-V. Une telle hyperpigmentation est temporaire et peut durer de 1 semaine à 3 mois, ce qui dépend également de la profondeur du traitement et de la zone de la zone traitée. Pour sa prévention 1 à 2 semaines avant la procédure et pendant les 2 semaines suivantes, des agents externes à base d'hydroquinone (4%) et de trétinoïne (0, 1%) sont prescrits. Les principaux effets sur la peau du visage après la procédure d'AF sont les suivants: raffermissement net et réduction de l'excès de peau, uniformité de la surface de la peau ridée, ainsi que peau affectée par des cicatrices d'acné, réduction des dysfonctionnements, porosité.

Cette méthode est également testée par l'auteur et ses collègues pour se débarrasser des vergetures sur la peau. Comme l'ont montré des études cliniques, cette méthode montre une grande efficacité dans l'élimination de presque tous les types de vergetures, qui sont toutes deux acquises pendant la puberté et après l'accouchement. Il a été déclaré que le processus de guérison sur la peau du corps est différent de celui sur la peau du visage.

Mécanisme de remodelage de la peau lors de l’utilisation du laser fractionné

Considérons le mécanisme de régénération de la peau lors de l'utilisation de lasers fractionnaires.

Après avoir été exposé à un laser, une inflammation aseptique se développe dans la zone de la micro-plaie qui se forme. Plus l'exposition au laser est agressive, plus la réponse inflammatoire est claire, qui, en fait, stimule la libération post-traumatique de la croissance et l'infiltration des tissus endommagés par les fibroblastes. La réaction qui vient automatiquement s'accompagne d'une explosion de l'activité cellulaire, ce qui conduit inévitablement au fait que les fibroblastes commencent à produire plus de collagène et d'élastine. Le processus de remodelage de la peau comprend trois phases de régénération classique:

phase I - changements (inflammation des tissus). Démarre immédiatement après les dommages;

phase II - germination (formation de tissu). Commençant 3-5 jours après la blessure et durant environ 8 semaines;

phase III - remodelage tissulaire. Dure de 8 semaines à 12 mois.

Il convient de noter que les trois phases de remodelage cutané sont observées à la fois après phototrolyse fractionnée et après ablation fractionnée. Mais dans le premier cas, l'effet laser dommageable est assez agressif, de sorte que les changements de circulation inflammatoire ne sont jamais trop sauvages.

Une image complètement différente est observée après exposition à des lasers d'ablation fractionnée. Le traumatisme causé par ce laser détruit les vaisseaux sanguins et les cellules sanguines ainsi que le sérum sont libérés dans les tissus environnants. Le mécanisme complet de régénération cutanée - le changement de phase commence - une inflammation aseptique se développe. Les plaquettes libérées par les vaisseaux endommagés jouent un rôle important dans l'activation de la coagulation sanguine et la libération de facteurs chimioxiques qui, à leur tour, attirent les plaquettes, les leucocytes et d'autres fibroblastes. Les leucocytes, en particulier les neutrophiles, participent au nettoyage des tissus détruits, en éliminant les fragments de tissu nécrotique, partiellement détruits par la phagocytite, et en excrétant partiellement à la surface de la peau sous forme de fragments microscopiques constitués de substrats tissulaires épidermiques et cutanés et de mélanine - fragments nécrotiques microépidermiques (MENO).

La phase de germination commence dans les 5 jours. Pendant cette période, les neutrophiles sont remplacés par des monocytes. Les monocytes, les kératinocytes et les fibroblastes continuent à influencer les facteurs de croissance et sont en même temps sous leur influence inversée. Les kératinocytes stimulent la croissance épidermique et la libération des facteurs de croissance nécessaires pour stimuler la production de collagène par les fibroblastes. Au cours de cette phase, de nouveaux vaisseaux sanguins se forment et la matrice extracellulaire se forme de manière intensive.

La phase finale de guérison reconstructive, après une exposition fractionnée au laser, dure plusieurs mois.

Au 5ème jour après la blessure, la matrice de fibronectine "s'ajuste" le long de l'axe où les fibroblastes s'alignent et où le collagène se construit. Un rôle important dans la formation de cette matrice est joué en modifiant le facteur de croissance β (le TGF-β est le quagant chimiotoxique des fibroblastes), ainsi que d'autres facteurs de croissance. La principale forme de collagène dans la phase précoce de la cicatrisation des plaies est le collagène de type III (ce type de collagène est situé dans la couche supérieure du derme, juste en dessous de la couche basale de l'épiderme). Plus la phase de changement est longue, plus le collagène de type III sera produit, mais dans tous les cas, la quantité augmente au maximum de 5 à 7 jours après la blessure. Le collagène de type III est progressivement remplacé par du collagène de type I pendant environ un an, ce qui renforce la force de la peau. La circulation sanguine est progressivement normalisée, la peau devient plus lisse et acquiert une couleur naturelle.

Analyse comparative de la méthode laser de remodelage de la peau

Pour résumer ce qui précède, voici un diagramme montrant la relation entre l'efficacité et la sécurité des techniques de remodelage cutané au laser.

Avantages des méthodes de rajeunissement fractionné des voies. Les avantages des méthodes fractionnées utilisées en pratique clinique comprennent:

a contrôlé les dommages cutanés minimaux. Les études histologiques effectuées après la procédure ont montré une augmentation du nombre de papilles dans le derme, qui caractérisait les changements de la peau comme une repousse productive;

rajeunissement efficace: la peau devient plus épaisse, augmente considérablement (plus de 400% (! )) la production de collagène et d'élastine;

temps de cicatrisation court: en moyenne 3 jours après FF et 7-14 jours après PA;

risque minimum d'hyperpigmentation;

procédure possible chez les patients à peau fine;

capacité à avoir un effet curatif sur n'importe quelle partie du corps;

possibilité d'utiliser des types d'anesthésie légers: avec des fractures de phototrolyse, seule une anesthésie d'application locale est utilisée; pour l'ablation fractionnée, une combinaison d'anesthésie par conduction et par infiltration est nécessaire;

perte de télangiectasies (due à la rupture des vaisseaux sanguins dans de nombreux endroits, donc la récupération n'est pas possible).

Principales indications du traitement fractionné

Instructions pour la photolyse fractionnée:

augmentation de la densité cutanée aux premiers stades du vieillissement. La procédure FF est assez simple et peut être effectuée sans crainte. L'effet thérapeutique peut être donné sur le cou, le décolleté, les bras, l'abdomen, les cuisses, les glandes mammaires;
prise de vue de la peau;

hyperpigmentation, mélasma;

cicatrices hypertrophiques;

marque d'étirement.

Instructions pour l'ablation fractionnée:

rides de gravité variable - des ridules à très visibles (sous forme de rides);

perte d'élasticité et de fermeté cutanées liées à l'âge;

excès de peau sur les paupières, le cou, le visage (comme alternative à la chirurgie plastique);

texture de peau inégale;

photo de peau significative;

cicatrices d'acné;

défauts cicatriciels de la peau après une blessure, une chirurgie;

hyperpigmentation: mélasma, lentiginose, pigmentation mouchetée, etc.

dysfonctionnement vasculaire;

vergetures cutanées;

kératose active.

En conclusion, quelques mots sur les perspectives d'utilisation de la technologie laser en médecine esthétique. Nous devons respecter les fabricants qui commencent à accorder plus d'attention à la sécurité des procédures médicales utilisant des lasers. La technologie évolue constamment. Cependant, la sécurité de cette méthode est souvent sacrifiée pour augmenter son efficacité. Ou autrement. Le compromis se trouve dans le nouveau principe de la délivrance de rayonnement laser aux tissus. Il est à noter que les types de sels restent les mêmes: erbium, dioxyde de carbone, néodyme. Cela indique que:

tout d'abord, le remodelage cutané au laser est reconnu comme le plus efficace aujourd'hui;
Deuxièmement, l'étendue des problèmes esthétiques et dermatologiques résolus par cette méthode est énorme - du rajeunissement de la peau au traitement de la peau pathologique congénitale et acquise;
troisièmement, avec l'avènement de la technologie fractionnée, la sécurité et l'efficacité du traitement ont été prévisibles.